Cuando una persona se siente con problemas digestivos, éste acude al especialista para que trate los problemas relacionados con dicho sistema. Pero cuando la patología está desencadenada por ciertos procesos mecánicos, los tratamientos fallan, ya que no se está tratando su etiología.
Nuestro diafragma es capaz de desarrollar un cuadro patológico a medio o largo plazo de magnitud inesperada. Decía Still, fundador de la Osteopatía, que sin un buen funcionamiento del diafragma el paciente generará a corto plazo disfunciones a nivel de los órganos subyacentes y suprayacentes y a medio o largo plazo alteraciones de carácter severo que en muchas ocasiones serán irreversibles. Son muy importantes las funciones que tiene el diafragma, por eso debemos de prestarle mucho interés y dedicarle un estudio profundo y concienzudo de sus patologías y disfunciones así como las enfermedades que desencadenan estas alteraciones tanto a nivel viscerosomático como somatovisceral. Prestar solamente atención a los síntomas que nos proporciona una patología determinada es caer en la monotonía terapéutica y con ella no llegar más allá de lo que verdaderamente está pasando en ese sujeto enfermo.
Comenzaré diciendo la relación existente entre los cuerpos vertebrales de C3-C4-C5. Estos cuerpos vertebrales se hallan en lugares distantes de los que podríamos pensar que no tienen nada que ver con los procesos digestivos, pero no es del todo correcto y por eso lo explicaremos más adelante.
Estas unidades motoras en caso de lesión osteopática arrastran hacia una lesión funcional del nervio frénico, propiciando a través de éste una alteración que inicialmente será transitoria, sobre el músculo diafragma, que a medio o largo plazo pasará a un estadio más crónico produciéndose una falta de movilidad importante y generando procesos a nivel de las hojas de deslizamiento, vísceras, órganos estructuras adyacentes etc… estableciéndose un cuadro patológico que irá acompañado no sólo de la lesión diafragmática sino que ira acompañada de patologías en los órganos contiguos como son el hígado con su congestión, el estómago con sus procesos digestivos alterados, el riñón se verá afectado por la ptosis hepática y así un largo etcétera que se irá instaurando en el organismo del paciente.
Todo esto no tiene su interés si no explico la fisiología y anatomía de las partes que estoy abordando.
Músculo diafragma
Debemos tratar antes de todo el músculo diafragma ya que es la estructura encargada de dividirnos la cavidad torácica de la abdominal.
Se une a la parte inferior de la pared torácica. Es un músculo plano o ancho. Es inervado por el nervio frénico. Es el músculo inspirador más importante (como apunte fisiológico, podemos decir que el tétanus provoca la muerte por la contracción tetánica (permanente) de este músculo, entre otros, provocando un fallo respiratorio y la muerte por ahogamiento).
Hay una zona del pericardio unida al diafragma y cuando este se mueve, también se mueve el corazón. El diafragma también se une a las pleuras de los pulmones y cuando el diafragma se mueve, también lo hacen los pulmones. El diafragma, por la parte inferior se une al peritoneo.
Hay zonas débiles en el diafragma en que no hay fibras, tan sólo el peritoneo y el pericardio/pleura. Son lugares donde se pueden producir hernias. Estas zonas débiles son:
1.- Trígono lumbocostal o de Bochdaleck: es un espacio triangular que se encuentra en los extremos laterales posteriores del diafragma. Es un espacio donde contactan la pleura y el peritoneo. No pasa ninguna estructura a través suyo. Hay uno en cada lado.
2.- Trígono esternocostal o de Larrey: espacio triangular situado al lado del esternum. A través suyo pasan los vasos torácicos internos o mamarios internos
El diafragma se origina en tres porciones óseas:
1.- Porción lumbar:
a) Pilar medial derecho (de L1-L4)
b) Pilar medial izquierdo (de L1-L3)
c) Pilar lateral: ligamento arqueado medial (desde el cuerpo de L1 a la apófisis transversa de L1) [arco del Psoas Mayor] | ligamento arqueado lateral (desde la apófisis transversa de L1 a la punta de la costilla 12) [Arco del cuadrado lumbar] | ligamento arqueado medio (une los dos pilares anteriores).
2.- Porción costal: de la costilla 12 hasta la costilla 7
3.- Porción esternal: apófisis xifoides del esternum.
El diafragma tiene más orificios por donde pasan elementos para comunicar las dos cavidades (torácica y abdominal), pero no hay una real comunicación entre tórax y abdomen ya que los orificios están tapados por los elementos que los cruzan y por tejido conjuntivo. Estos orificios son:
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a) Centro frénico o tendinoso: es la aponeurosis de inserción del diafragma. A través suyo pasa la vena cava inferior y el nervio frénico derecho, tiene un hiato no contráctil.
b) Hiato aórtico: formado por el ligamento arqueado medio (une a los dos pilares mediales) y la columna vertebral. A través suyo pasan la arteria aorta y el conducto torácico linfático.
c) Hiato esofágico: se encuentra en medio de las fibras musculares del pilar medial. Es un hiato con capacidad contráctil. A través suyo cruzan el esófago y los nervios vagos o pneumogástricos.
Entre las fibras del pilar medial pasan: nervios esplácnicos mayores y menores, vena ácigos y vena hemiácigos.
Entre el pilar medial y el lateral pasa el tronco simpático del abdomen.
Además de la inspiración, el diafragma interviene en los actos de expulsión: defecar, toser, parir, vomitar, soplar, silbar, reír, estornudar y hablar.
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Por lo tanto estamos hablando de un músculo extremadamente importante, sin su movimiento estamos perdidos. Por eso hay que tener especial cuidado en las estructuras que lo envuelven, su origen, su inserción. A nivel de su origen podemos encontrar distintas alteraciones de carácter mecánico que pueden incidir directamente con su disfunción, la más habitual es la lordosis diafragmática, compuesta por la lesión de dos de las vértebras dorsales D11 y D12, cuando estas dos vértebras se alteran pueden incidir directamente con el mal funcionamiento del diafragma y / o viceversa. Pero vamos a seguir con más anatomofisiología para seguir comprendiendo todo esto.
El nervio frénico:
Se origina en gran parte del IV nervio cervical, pero toma fibras también del III y del V. El nervio frénico, siguiendo un curso casi rectilíneo, pasa del cuello al tórax para alcanzar el diafragma. En el cuello desciende sobre la cara anterior del músculo escaleno anterior, para cruzarse luego al borde interno. Es, por lo tanto, lateral al fascículo vasculonervioso del cuello y al tronco del simpático, mientras que la arteria escapular transversa (rama de la arteria subclavia) lo cruza por delante, en la vecindad de la clavícula.
La porción cervical del nervio frénico está situada profundamente al músculo esternocleidomastoideo. En el tórax, las relaciones del nervio frénico derecho e izquierdo son bastante diferentes: a la derecha, a la altura superior del tórax, está situado entre la vena y la arteria subclavia derecha, lateralmente al nervio vago y a la cadena del ortosimpático; por lo tanto, está en relación con la superficie lateral de la vena anónima derecha y con la vena cava superior.
Luego pasa a la parte anterior al pendiculopulmonar y desciende verticalmente entre la superficie derecha del pericardio en la pleura mediastínica; llega, por lo tanto al diafragma a la altura del borde lateral del orificio para el paso de la vena cava inferior. A la izquierda, al principio, está situado entre la vena y la arteria subclavia; luego sigue lateralmente a la arteria, pasando por detrás al tronco venoso homónimo de izquierda. Por lo tanto, desciende por delante del arco aórtico, un poco más avanzado que el nervio vago, y se adosa sobre la cara interna del pericardio, transcurriendo entre éste y la pleura mediastínica del lado izquierdo, contorneando el margen izquierdo del corazón y alcanzando el diafragma en la cercanía de la punta del corazón.
Es un nervio esencialmente motor, con lo que cualquier alteración que produzca una interferencia del mismo pasará a producir efectos negativos de su funcionamiento. El nervio frénico contiene algunas fibras sensitivas y fibras del ortosimpático. Da ramas colaterales de naturaleza sensitiva para la cúpula pleural, la pleura y el pericardio. Las ramas terminales son supradiafragmáticas para la pleura, diafragmáticas para el diafragma y subdiafragmáticas para el peritoneo subdiafragmático, serosa y ligamentos del hígado, las suprarrenales y el plexo solar.
Después de haber explicado las relaciones de las distintas estructuras entre nervio frénico y diafragma, hay que mencionar las relaciones físicas que tiene con el sistema cardiovascular, con los pulmones y con el hígado o bazo. Todos estos órganos están desfavorecidos por el mal funcionamiento del diafragma, hasta tal punto de que pueden llegar a enfermar. Su función de bombeo al que está acostumbrado el hígado sufrirá unas consecuencias que en principio serán de carácter funcional, generándose congestiones que afectarán físicamente a las estructuras de sostén como son los ligamentos falciforme y triangulares, izquierdo y derecho. Una vez el hígado se congestiona, éste pesa más y los ligamentos sufren las consecuencias de ptosis hepática, generando entonces consecuencias hepato-fisiológicas en los órganos conlindantes inmediatamente inferiores, como son: el riñón derecho, la zona de la primera porción del duodeno y ángulo hepático, formándose distintas disfunciones asociadas a la ptosis hepática.
Cabe destacar las alteraciones que se producen a nivel pulmonar por la contracción del diafragma, que incluso llegan a invalidar al paciente por que no son capaces de hacer una respiración normal, sino más bien entrecortada y poco profunda, sin capacidad de proyección o fuerza en la misma. Son pacientes que no pueden realizar tareas en las que soliciten algo más de aporte de oxígeno, ya que la capacidad pulmonar se ha reducido considerablemente. Se aprecian en los mismos deformaciones que suelen ser de carácter funcional a nivel de las estructuras costales y vertebrales, produciendo adaptaciones a causa del dolor e incapacidad para poder hacer tareas. Como existe falta de movilidad que puede ser unilateral o bilateral en dependencia de la lesión, ésta originará serios problemas de deslizamiento miofascial tanto a nivel inferior como superior, estableciendo situaciones de falta de movilidad y por lo tanto de deslizamiento fisiológico por las frecuentes adherencias a la que sería sometido todo el sistema costo-vertebral.
La relación tan directa a la que se ve sometido el estómago, por la proximidad del diafragma hace que se vuelva vulnerable a las situaciones de estrés neurálgico y mecánico que sufre el mismo, generándose dispepsias y otros síntomas asociados de carácter digestivo. El esfínter del cardias es susceptible a las presiones que puede generar el diafragma sobre el hiato del mismo, produciéndose alteraciones de reflujo por no haber un cierre adecuado de la válvula.
Abordemos ahora las etiologías más importantes que suelen rodear al diafragma con inclusión o no del nervio frénico. Sólo las terapias manuales como la Osteopatía, son capaces de llegar a la etiología de este proceso patológico. A partir de una lesión osteopática de los segmentos C3 a C5 se puede provocar una alteración en el diafragma y este emprender un mal funcionamiento, produciéndose procesos patológicos asociados a la alteración frénica con respecto al diafragma. Siguiendo con el diafragma, destacaré que el producto de la contracción que antes he mencionado es la alteración del pilar de inserción muscular al que está sometido el diafragma, estos van a provocar una alteración viscerosomática por la inserción que tiene desde L1 a L4 y las costillas 12 a 7, produciendo lumbalgias o dorsalgias a las que se asocian irradiaciones neurálgicas en miembros inferiores o segmentos costales y espinales. Pero las causas que son desconocidas por muchos especialistas que tienen que ver con las alteraciones del diafragma, son las de tipo respiratorio y gastroduodenal, son patologías que escapan a la medicina tradicional por no entender la lesión osteopática como una alteración que repercute en grado ínfimo sobre las estructuras antes mencionadas a través de las alteraciones de los segmentos cervicales C3-C4 y C4-C5. Este conjunto vertebral tiene una asociación directa con las alteraciones diafragmáticas y estas con las anteriormente mencionadas, siendo estructuras que se alteran a causa de la disfunción diafragmática.
Así pues, todas las alteraciones descritas más otras que no he mencionado que sin lugar a dudas tienen su importancia; hablo de las alteraciones emocionales que en si mismas juegan un papel determinante en la patología de este músculo. Todas ellas encierran una situación que en principio puede ser de alarma, pero que a medio o largo plazo se consolida como un cuadro patológico, llegando a producirse severos procesos crónicos, orgánicos y humanos. Es importante hacer un estudio de la biomecánica del sujeto para esclarecer la posible situación patológica que está atravesando este, y en tal caso establecer un tratamiento, previo diagnóstico osteopático para eliminar en la medida de lo posible las disfunciones que se hayan producido, sin olvidar que sólo se eliminará la patología determinada si se llega a la causa y se elimina esta.
Ismael Fuentes
